Piętno raka piersi

Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld

– Codziennie około 50 Polek dowiaduje się, że ma raka piersi. To jest blisko 18 tys. zachorowań rocznie. Do niedawna ta choroba była kojarzona głównie z kobietami po menopauzie, lecz teraz już jedna trzecia chorych to kobiety młode. Dlaczego tak się dzieje?


– Obserwujemy wzrost zachorowań we wszystkich grupach wiekowych, w tym również wśród młodych kobiet. Część zachorowań wśród młodych kobiet to rak uwarunkowany genetycznie, czyli związany z mutacją BRCA1 i BRCA2, czasami również z mutacją CHEK2. Jednak część kobiet choruje z bliżej nieznanego powodu. Uważa się, że czynniki, które predysponują do rozwoju raka piersi, to: otyłość, mała aktywność fizyczna, nieprawidłowe odżywianie, zaburzenia snu. Udowodniono, że kobiety, które pracują na nocnej zmianie, są bardziej podatne na raka piersi. Mówi się też, że częściej na raka piersi chorują kobiety bezdzietne, te, które późno urodziły dziecko albo mające tylko jedno lub dwoje dzieci. Zasadniczo są to przyczyny, które trudno wykluczyć z życia, dlatego uważam, że coraz więcej kobiet będzie zapadało na raka piersi.

– Można więc mówić, że rak piersi jest chorobą cywilizacyjną?

– Zdecydowanie tak. Wszystkie dane statystyczne dowodzą, że w krajach wysoko rozwiniętych zachorowań jest dużo więcej niż w krajach rozwijających się. Polska plasuje się pomiędzy. Wciąż daleko nam do liczby zachorowań w Wielkiej Brytanii czy Stanach Zjednoczonych, ale niewątpliwie te kraje gonimy.

– Badanie przesiewowe – mammografia – jest darmowe i powszechnie dostępne dla kobiet, które ukończyły 50. rok życia. Czy tej sytuacji w grupie pań młodszych nie powinno się obniżyć progu wiekowego dla tych badań?

– Tak powinno być, ale nie ma jeszcze badań epidemiologicznych, które wskazałyby, że mammografia u kobiet w młodszej populacji w Polsce miałby sens jako screening. Jedyny kraj, który wprowadził mammografię jako badanie screeningowe dla kobiet przed 50. rokiem życia, to USA. Tam – w większości stanów – taki screening obowiązuje od 45. roku życia. Ale w pozostałych krajach europejskich badania przesiewowe są od 50. roku życia. To wynika z przesłanek epidemiologicznych, ale również z tego, że obraz mammograficzny piersi u kobiet, które zbliżają się do menopauzy lub są w wieku menopauzalnym, jest łatwiejszy do interpretacji. Interpretacja obrazu mammograficznego piersi młodych kobiet – ze względu na większe utkanie gruczołowe – stwarza trudność.

 

– Jakie więc badania są wskazane dla kobiet młodszych, a jakie dla starszych by mieć pewność, że nie rozwija się u nich nowotwór piersi?

– Przede wszystkim należy podkreślić wartość samobadania. Zakładamy, że każda kobieta powyżej 18. czy nawet już 16. roku życia winna sama wdrażać się do ich badania. Dlaczego to takie ważne? Rzadko zdarza się, by kobieta poniżej 25. roku życia chorowała na raka piersi. Ale jeżeli tak młoda kobieta wyrobi w sobie nawyk samobadania i będzie to czynić regularnie – optymalnie co miesiąc, co dwa miesiące – to ta kobieta będzie ów nawyk pielęgnować. I zwykle należy to badanie robić zaraz po menstruacji. Jeżeli samobadanie będzie powtarzane i kobieta nabierze w tym wprawy, może u siebie wyczuć nawet niewielkie guzki. Może zauważyć deformację skóry piersi albo deformację brodawki. Zawsze, gdy zauważy w piersiach coś niepokojącego, winna się zgłosić do lekarza. Jeżeli nie jest to coś, co szczególnie niepokoi, może być nim ginekolog, który skieruje dokąd trzeba. Jeśli ginekolog uzna, że pierś faktycznie wygląda niepokojąco, skieruje pacjentkę na mammografię. Może on wystawić skierowanie na mammografię w przeciwieństwie do lekarza pierwszego kontaktu. Ginekolog może też skierować kobietę na USG. Gdy jednak kobieta od razu zaniepokoi się jakąś zmianą w ciele, może iść wprost do onkologa i nie musi mieć skierowania.

– A zatem nie ma potrzeby, by młode kobiety co rok wykonywały badanie USG piersi?

– Jeśli nie mają w rodzinie zachorowań na raka piersi i nie mają stwierdzonej mutacji w genach BRCA1 i BRCA 2, to nie wydaje się to potrzebne.

– Jeszcze niedawno badanie piersi było nieodzownym punktem wizyty u ginekologa. Obecnie tak nie jest. Dlaczego?

– Ginekolog nadal ma obowiązek badania piersi i to przy każdej wizycie. Niedawno byłam na konferencji skierowanej do lekarzy tej specjalności i tam podkreślano, że elementem badania ginekologicznego jest ocena piersi. Wiem jednak, że nie wszyscy to robią, choć powinno tak być.

– Co ma zrobić kobieta, której wywiad rodzinny wskazuje przypadek raka piersi?

– Jeśli kilkoro krewnych tej kobiety zachorowało na raka piersi albo narządu rodnego, wtedy jest prawdopodobne, że w tej rodzinie wystąpiła jakaś mutacja. W związku z tym taka osoba winna poprosić lekarza pierwszego kontaktu o skierowanie do poradni genetycznej, mimo że poradnie te są oblegane i pełne kolejek.

– W dodatku poradnie genetyczne są dostępne tylko w dużych miastach…

– Tak. Poradnie te na ogół znajdują się przy centrach onkologicznych, więc z reguły są przypisane do miast wojewódzkich. Lecz można też zapisać się na badanie genetyczne za własne pieniądze, bez skierowania. Do takiego badania wystarczy zwykłe pobranie krwi.

– Jeśli zostanie wykryta mutacja genu, czy mastektomia prewencyjna piersi jest właściwym rozwiązaniem?

– To należy dokładnie rozważyć. Trzeba pamiętać, że usunięta pierś nie odrośnie. Część kobiet, które dowiadują się, że mają mutacje genetycznee, podejmuje decyzję o prewencyjnej mastektomii, najczęściej z operacją odtwórczą, lecz są później rozczarowane. Dlatego jest to decyzja do gruntownego przemyślenia. Niezadowolenie wynika z poczucia okaleczenia. Odtworzone piersi nie spełniają oczekiwań pacjentek, mają one zaburzenia czucia.

– Ale przy mutacji genu w grę wchodzi nie tylko amputacja piersi…

– Tak, również usunięcie jajników. I akurat z tym panie radzą sobie łatwiej, co jest o tyle zaskakujące, że usunięcie jajników jest dla kobiety dużo bardziej okaleczające niż usunięcie piersi, bo wtedy kobieta szybciej wchodzi w menopauzę, co wiąże się z szeregiem dolegliwości, takich jak uderzenia gorąca, itd. Lecz tu, o dziwo, kobiety zazwyczaj bez problemu podejmują decyzję o usunięciu jajników i zwykle jej nie żałują. Po prostu tego nie widać i te pacjentki nadal czują się kobietami, a usunięcie piersi jest defektem namacalnym. Zaznaczam, że profilaktyczne usunięcie jajników zaleca się dopiero po 35.-40. roku życia kobiet, po zrealizowaniu planów macierzyńskich.

– Przejdźmy do leczenia. Gdy kobieta dowiaduje się, że ma raka piersi, na jaką terapię ma się przygotować?

– To zależy od dwóch czynników: stopień zaawansowania raka oraz podtyp biologiczny raka. Nawet przy niedużych postaciach, ale agresywnych, gdy mamy do czynienia z rakiem trójnegatywnym albo HER2-pozytywnym, w pierwszej kolejności sięgamy po metody leczenia systemowego. Dopiero wtedy wysyłamy pacjentkę do chirurga na zabieg operacyjny. Natomiast przy raku hormonozależnym, czyli takim, który ma dużą liczbę receptorów estrogenowych i progesteronowych, proponujemy postępowanie odwrotne. Wówczas pacjentka najpierw jest leczona chirurgicznie, a potem następuje leczenie systemowe, przy czym zazwyczaj nie jest to chemioterapia tylko leczenie hormonalne. Gdy chodzi o leczenie chirurgiczne, jeśli to tylko możliwe, preferujemy leczenie oszczędzające: tzn. usuwa się tylko fragment piersi i węzeł wartowniczy z pachy. Gdy nowotwór jest bardziej zaawansowany, trzeba wyciąć całą pierś, względnie należy rozważyć operację odtwórczą, jeśli nie ma co do tego przeciwwskazań.

– Co konkretnie kryje się pod pojęciem stopnia zaawansowania raka piersi?

– Najlepiej jeśli rak jest stwierdzony w I stopniu zaawansowania, czyli jeśli guzek ma poniżej 2 cm i nie ma przerzutów do węzłów pachowych. Kobiety z takim rozpoznaniem daje się wyleczyć w 98-99 proc. Przy większych guzach i przerzutach do węzłów udaje nam się wyleczyć średnio do 90 proc. Jeśli zaś kobieta zgłasza się do nas z bardzo zaawansowanym rakiem, powyżej 5 cm, licznymi przerzutami do węzłów pachowych i np. z owrzodzeniem skóry, to szanse na wyleczenie są rzędu 50 proc. To jest ogólnoświatowa średnia epidemiologiczna. Niestety, polskie dane nie są wystarczająco dobre. Nie jesteśmy bowiem w stanie ewidencjonować nawrotów choroby. Nasze rejestry nowotworów zajmują się głównie ewidencją zachorowalności i przeżywalności. Nie wiemy, ile kobiet żyje z rozsianym rakiem piersi.

– O wyleczeniu raka piersi mówi się, jeśli nie ma nawrotu choroby w ciągu 5 pierwszych lat…

– Tak zwykle się uważa, lecz w większości publikacji nie opieramy się już na pięcioletniej przeżywalności. Zwłaszcza w najbardziej powszechnym, hormonozależnym raku nawroty pojawiają się po wielu latach od leczenia radykalnego. W związku z tym dane dotyczące 5 lat przeżywalności są kompletnie nieadekwatne. Okres obserwacji w tych typach raka winien być co najmniej 10-letni, jeśli nie 20-letni.

– Kiedy więc można mówić o wyleczeniu raka piersi?

– Gdy mówimy o raku w I stopniu zaawansowania, wyleczenie następuje wraz z zakończeniem leczenia, a więc po operacji usunięcia raka. W literaturze anglosaskiej uważa się, że osoby, które przeszły leczenie radykalne, nawet z chemioterapią, są ozdrowieńcami. Bardzo by mi zależało na podobnym podejściu do pacjentów w Polsce. Dlaczego? Mam wrażenie, że pacjentki – leczone zwłaszcza w małych ośrodkach – nie dostają od lekarzy wystarczających wyjaśnień, jaki jest cel wczesnego leczenia raka piersi. Mimo że takie pacjentki przeszły operację, chemioterapię, radioterapię i hormonoterapię, cały czas traktują siebie jako osoby chore, co bardzo upośledza ich życie. Takie kobiety mogą umrzeć na co innego za 25 lat i w życiu nie mieć nawrotu raka, mimo to przez owe 25 lat nadal będą się uważać za osoby chore na raka, co moim zdaniem strasznie obniża komfort życia.

– Z czego to wynika? Czy nie tkwi w nas przekonanie, że rak to wyrok?

– Na zagranicznych kongresach, na których prym wiodą lekarze z USA, wyraźnie widać, że oni zupełnie inaczej podchodzą do tej choroby. Choć trzeba przyznać, że jest tak od niedawna. Po prostu przemiany społeczne pozwoliły ludziom wyzwolić się z piętna raka. Z mojej perspektywy 20 lat pracy onkologa mogę powiedzieć, że u nas też zaszły w tej kwestii zmiany, lecz nadal dużo nam brakuje do amerykańskiego modelu postrzegania raka piersi.

– Pani pracuje w szpitalu, który ma jednostkę wyspecjalizowaną w leczeniu raka piersi. Jaka jest dostępność takich punktów w Polsce?

– Obecnie w kraju jest bodaj 5 certyfikowanych jednostek, m.in. Szczecin, Kraków i Kielce, a kolejne 3 czekają na certyfikat. Na podstawie danych międzynarodowych można powiedzieć, że kobiety, które trafiają do wyspecjalizowanych jednostek, mają lepszy wynik wyleczenia, i to o jakieś 5-10 proc. To są duże różnice w porównaniu z kobietami, które trafiają do zwykłych szpitali onkologicznych.

– Z czego wynika tak duża różnica w wynikach leczenia? Z indywidualnego podejścia do pacjenta?

– Tak. To indywidualne podejście do pacjentek i doświadczenie w leczeniu tego konkretnego typu raka. Gdyby teraz ktoś mnie zaprosił do leczenia raka nerki, podejmowałabym decyzje po omacku. Musiałabym przez kilka lat się wdrażać, by być pewna swoich decyzji. A to się przekłada na wynik terapii.

– Na efekt leczenia zapewne wpływa też dostępność nowoczesnych terapii. Jak z tym jest w Polsce? Czy Polki mogą się leczyć tak jak kobiety na Zachodzie?

– W sferze diagnostyki i leczenia chirurgicznego w niczym nie odstajemy od naszych kolegów z zagranicy. Natomiast są obszary, np. w leczeniu przerzutowego raka piersi, w których nie dysponujemy takimi opcjami terapii jak na Zachodzie. Nie mamy dostępu do inhibitorów CDK4/6, które wydłużają odpowiedź na hormonoterapię, czyli poprawiają jakość życia chorych na rozsianego raka piersi. Drugą grupę pacjentów stanowią kobiety z HER2-pozytywnym rakiem piersi, również rozsianym. One też w kolejnej linii terapii nie mogą liczyć na zastosowanie preparatu TDM-1, który znacznie wydłuża czas do progresji i generalnie czas przeżycia. Niektórzy wymieniają też brak dostępu do leczenia pertuzumabem jako tzw. neaodjuwantem u chorych na HER-pozytywnego raka piersi, co potencjalnie też może przełożyć się na czas do nawrotu choroby i czas całkowitego przeżycia pacjentek.

– Brak dostępności do tych leków wynika z ich wysokiej ceny?

– Tak. Nasze Ministerstwo Zdrowia skrupulatnie bada efektywność kosztową, czyli to, ile pacjent będzie żył po zastosowaniu tej terapii. A ponieważ są to bardzo drogie preparaty, które niedawno pojawiły się na rynku, to efektywność kosztowa – zdaniem naszego Ministerstwa Zdrowia, jest zbyt niska. A w wielu krajach te leki zarejestrowano i są one refundowane, więc pewnie ktoś ocenił, że efekt terapeutyczny jest dobry. Trudno jest ocenić koszty pośrednie, związane z tzw. chorobowością. Pacjentka, która dostaje intensywną chemioterapię, na ogół nie pracuje, wymaga opieki. W związku z tym my – jako społeczeństwo ponosimy koszty tej zwiększonej chorobowości. Tego jednak w ogóle nie bierze się pod uwagę. MZ zwraca uwagę wyłącznie na cenę leku.

– Efekt zdrowotny jako miernik terapii to podstawa modelu Value-Based Health Care. Co to takiego?

– Takie podejście sprawiłoby, że możemy inaczej spojrzeć na drogie preparaty lecznicze. Jeśli dzięki nim kobieta może normalnie żyć, wypełniać swoje obowiązki zawodowe, rodzinne i nie wymaga opieki, to jest to ewidentna korzyść dla społeczeństwa. Ja w ogóle uważam, że źle podchodzimy do kwestii pracy kobiet chorych na rozsianego raka piersi. Niedawno miałam do czynienia z pacjentką jako szczególnym przypadkiem. To kobieta ok. 40 lat, która zachorowała na raka piersi wiele lat wcześniej, a teraz pojawiły się przerzuty do kości. I akurat tak się niefortunnie złożyło, że miała patologiczne złamanie szyjki kości udowej, które zostało zaopatrzone przez ortopedów, lecz okres rehabilitacji po tym złamaniu przedłużył się ponad 6 miesięcy. Przez pół roku pacjentka była na zwolnieniu, potem zdecydowała się skorzystać z rehabilitacji i złożyła wniosek o zasiłek na 3 miesiące. Odmówiono jej zasiłku, a zamiast tego wysłano ją na rentę. Ta kobieta ogromnie chciała wrócić do pracy, dlatego teraz walczy o to, by anulować tę rentę. Sam fakt, że pani, która ma dzieci, męża przestaje pracować ma konsekwencje materialne: trudno jest takiej rodzinie pod względem finansowym. Poza tym siedzenie w domu bardzo degraduje, zwłaszcza osoby młode, która nie jeszcze są przygotowane by przejść na emeryturę.

– Proszę powiedzieć, jak wygląda opieka nad pacjentką po zakończonym leczeniu?

– Najważniejsze jest kontrolowanie chorej pod kątem tzw. wznowy miejscowej. Kluczowa jest szybka reakcja, ponieważ wciąż mamy szansę taką kobietę całkowicie wyleczyć. W związku z tym preferowane i, moim zdaniem, konieczne jest wykonywanie badań mammograficznych przynajmniej raz w roku. Jeżeli są wątpliwości czy to w badaniu palpacyjnym, czy w mammograficznym, należy dodatkowo robić badanie USG co 4-6 miesięcy, w zależności od decyzji lekarza prowadzącego. W ramach rutynowych kontroli nie zalecam jednak takich badań jak tomografia komputerowa czy PET. Te badania są bezwzględnie wskazane, gdy pacjentce zaczyna coś dolegać. Jeśli przez 2-3 tygodnie utrzymuje się kaszel, bóle brzucha, głowy lub kości, to takie objawy powinny na tyle niepokoić, by pacjentkę skierować na dalsze badania obrazowe.
Wywiad przeprowadziła Izabela Szumielewicz – menedżer PR z ośrodka Medtronic Warszawa.

Opr. Marek Rybołowicz