Natłok informacji w kwestii groźnego wirusa przesłonił nam inną globalną pandemię. Mówi o niej prof. dr hab. n. med. Wiesław Tarnowski – szef Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Przewodu Pokarmowego z SPSK im. Prof. W. Orłowskiego w Warszawie.
Redakcja: – Ponad 2 miliardy ludzi na świecie cierpi z powodu otyłości. Dotyczy już niemal co drugiego Polaka. Skąd u nas ta plaga mimo rosnącej przecież wiedzy o zdrowym odżywianiu i stylu życia?
Wiesław Tarnowski: – Nikt nie potrafi na to odpowiedzieć. Gdybyśmy wiedzieli, można by tę pandemię powstrzymać. Dopiero niedawno otyłość uznano za chorobę. Wcześniej mówiło się, że wystarczy mniej jeść i więcej się ruszać, a nie będzie problemu. Przyczyn otyłości może być jednak wiele: czynniki dziedziczne (człowiek może mieć predyspozycję genach), ale również bakterie, które w człowieku żyją… Uważa się, że mikrobiom, czyli mikroorganizmy danego człowieka, mają tu ogromne znaczenie. W przewodzie pokarmowym pojawiają się mikroby, których na co dzień nie ma. Np. potrafią wykorzystywać kawałki niestrawnej przecież celulozy. I jeśli nawet lekarz zaleci pacjentowi dietę wysokobłonnikową, to te bakterie rozkładają błonnik na kawałki, a człowiek przyswaja je w postaci dodatkowej porcji energii. To oznacza, że zamiast pomóc takiemu pacjentowi, dodatkowo mu szkodzimy. Inny czynnik stanowią nawyki żywieniowe: jemy zbyt dużo żywności wysoko przetworzonej, pijemy mnóstwo napojów słodzonych. Wszystko, co ma 10 g cukru na 100 g produktu, wzmaga otyłość.
– Ma to swoje konsekwencje, np. mniejszą produktywność lub wręcz absencję w pracy. Czy to prawda, że koszty związane z leczeniem nadwagi i otyłości sięgają już 3 proc. PKB? To więcej niż wydajemy w Polsce na obronność…
– Otyłość jest chorobą śmiertelną. Nieprawda, że człowiek otyły jawi się jak „brat łata”, ot sympatyczny gość. To człowiek śmiertelnie chory, który – jeśli nic z tym nie zrobi – umrze niebawem. Otyłość rzędu BMI>35 skraca życie przynajmniej o 10 lat. A jeśli do tego dołożymy nadciśnienie, trudną do uregulowania cukrzycę, bezdech senny, zaburzenia w obrębie narządów ruchu, to życie takiego człowieka będzie jeszcze krótsze. Nie znam jednak sytuacji, by w akcie zgonu napisano, że pacjent zmarł na otyłość. Ludzie nie rozumieją, że otyłość jest chorobą śmiertelną. Nie mamy tego w naszych głowach. Słyszymy, że można umrzeć na zawał serca, z powodu udaru, sepsy etc. A to wszystko są pochodne otyłości. Cukrzyca typu 2, ta najbardziej popularna, w 99,9 proc. jest związana z otyłością. Jeżeli wyeliminujemy otyłość, tej cukrzycy najprawdopodobniej nie będzie. Jeżeli zoperujemy pacjenta na otyłość, cukrzyca się cofnie. Oczywiście, wszystkie choroby towarzyszące otyłości pociągają za sobą ogromne wydatki. I gdyby zebrać to wszystko razem, byłoby dużo więcej niż 3 proc. PKB.
– To tylko kilka powikłań otyłości z łącznej liczby około 300. Które, poza wspomnianymi, są najpoważniejsze? Jakie są stopnie otyłości?
– W krótkich słowach: nowotwory, nadciśnienie, cukrzyca, zaburzenia gospodarki lipidowej. I bezdech senny, o którym mało się mówi. A najprostszym wskaźnikiem, jakim posługujemy się w opisie stopnia otyłości, jest BMI – z jęz. angielskiego: Body Mass Index. Jeśli BMI jest w zakresie 20-25, mamy normę. 25-30 to nadwaga, a powyżej jest otyłość. Ta może być I stopnia, czyli BMI 30-35, II stopnia – 35-40. A III, czyli otyłość olbrzymia, to BMI 40 i więcej.
– Pomówmy o leczeniu otyłości. Co nowoczesna medycyna może zaproponować takim chorym?
– Jedynym skutecznym sposobem leczenia otyłości z BMI> 35 przy chorobach towarzyszących jak: nadciśnienie, cukrzyca, choroby narządu ruchu jest leczenie chirurgiczne. BMI> 40 kwalifikuje do operacji bariatrycznej nawet bez tych chorób.
Gdy chodzi o leczenie zachowawcze, problem polega na tym, że zdecydowana większość pacjentów zdecydowanych na to leczenie, pada ofiarą efektu jo-jo. Tacy pacjenci nie są w stanie długotrwale utrzymać wagę ciała. Zwykle mają zbyt słabą wolę: zaczynają jeść w nadmiarze, piją napoje słodzone, w rezultacie zaczynają tyć. Ktoś schudł 20, a utyje 22 kg. Im bardziej będzie się odchudzać, tym więcej później przytyje.
– Czy duży odsetek chorych doświadcza efektu jo-jo?
– Dotyczy niemal wszystkich, których leczymy chirurgicznie w SPSK im. Prof. W. Orłowskiego. Ci pacjenci podejmowali przeróżne próby: byli na rozmaitych kursach, turnusach odchudzających. Stosowali wszystkie diety, jakie tylko mogą przyjść do głowy. Mimo to nie są w stanie poradzić sobie z problemem i ostatecznie decydują się na leczenie chirurgiczne.
– Jakie rodzaje działań można zaoferować takim chorym?
– Jest kilka rodzajów operacji bariatrycznych. Najbardziej popularną operacją jest tzw. rękawowa resekcja żołądka – od nazwy w jęz. ang. sleeve gastrectomy. Polega na laparoskopowym zmniejszeniu żołądka aż o 4/5 – do pojemności 150 ml, czyli ok. połowy szklanki. A więc pacjent, który niegdyś na obiad zjadał hamburgera i dużą porcję frytek, popijając je napojem słodzonym, po operacji zje dwie frytki i popije łykiem wody.
Zaletą tej operacji jest fakt, że pozostaje naturalna droga przepływu pokarmu. Druga popularna operacja to tzw. gastric bypass, który polega na tym, że z żołądka wycinamy mały neożołądek. I łączymy go z pętlą jelita cienkiego, co zmienia anatomię. Zaczyna być popularny zabieg SADI (ang.: single anastomosis duodeno-ileal bypass), a więc wyłączenie dwunastniczo-krętnicze z pojedynczym zespoleniem, a także inny zabieg o nazwie mini gastric bypass.
– Dla kogo jaka operacja? Czy wszystkie są laparoskopowe?
– Jeśli pacjent nie ma choroby refluksowej, cukrzycy, to dla niego najlepsza będzie resekcja rękawowa żołądka. Jeśli zaś chory cierpi na refluks lub cukrzycę, wskazany będzie bypass. Dzieje się tak dlatego, że jednym z powikłań „rękawu” może być refluks żołądkowo-przełykowy i tzw. przełyk Barretta – to konsekwencja długotrwałego refluksu, który dotyczy od 5 do 30 proc. pacjentów.
Wprowadzenie laparoskopii do chirurgii bariatrycznej sprawia, że jest wielu chętnych do tego leczenia. W porównaniu z operacją otwartą mamy tu zdecydowanie mniejszy uraz operacyjny. Poza tym otwarcie brzucha u kogoś, kto waży 180 kg, to dramat: często taki chory w ogóle nie przeżyłby tej operacji. Po zabiegu laparoskopowym pacjent tego samego dnia jest w pionie, może chodzić, napić się wody.
– Sama operacja – jakkolwiek skuteczna, nie rozwiąże problemu chorego na otyłość. Mówi o potrzebie interdyscyplinarnego leczenia takich pacjentów…
– Tak, pacjent wymaga przygotowania do operacji i to w wielu aspektach. Chirurg musi skonsultować pacjenta u innych specjalistów: to kardiolog, endokrynolog, diabetolog czy dietetyk. Pacjenta musi obejrzeć też psycholog. Z tego punktu widzenia bowiem część osób nie nadaje się do operacji bariatrycznej, gdy widać, że nie będą przestrzegać zaleceń. Psycholog potrafi to rozpoznać. Bo jednym z zaleceń przedoperacyjnych jest to, że pacjent musi samodzielnie schudnąć od 5 do 10 proc. Najlepiej, by to było około 8 proc. wagi – w ciągu mniej więcej pół roku. Jeśli pacjent nie zrealizuje zaleceń przedoperacyjnych, z góry wiadomo, że nie wdroży ich również po operacji. Wówczas chory pozostaje pod kontrolą ośrodka, który go zoperował. W pierwszym roku po zabiegu winien być kontrolowany przez internistę lub chirurga bariatrę – zależnie od organizacji placówki, przynajmniej raz na trzy miesiące. Poza tym konsultuje go dietetyk, który już na etapie przedoperacyjnym pomaga choremu schudnąć, a po zabiegu dobrać odpowiednią dietę. Nie można go puścić na żywioł. Właśnie interdyscyplinarna, pełna opieka nad pacjentem bariatrycznym ma kluczowe znaczenie.
– Czy są przypadki, że pacjent kwalifikowany do operacji okazuje się niesubordynowany, nie stosuje się do zaleceń?
– Takich pacjentów jest 15-20 proc. Przed operacją są w stanie obiecać wszystko. Po operacji część tych osób po prostu znika z poczekalni. A muszą być kontrolowani przez 5 lat. Według mojej oceny wszystko udaje się maksymalnie u 40 proc. chorych. Bo przecież wynik operacji bariatrycznej w dużym stopniu zależy od kontroli pooperacyjnej. Jeśli pacjent stosuje się do zaleceń, efekt operacji zwykle jest dobry. Gdy jednak znika, wraca po 3 latach i mówi, że znów utył nasz trud idzie na marne. A to dlatego, że niesubordynowany pacjent wraca do napojów słodzonych, miksuje lody z czekoladą, je wszystko. Po prostu jest uzależniony od kalorii. I rzadko zada sobie pytanie, po co poddawać się operacji potencjalnie zagrażającej życiu, skoro i tak nie stosuje się do zaleceń. A’propos zagrożenia życia, odsetek zgonów przy operacjach bariatrycznych jest wyjątkowo niski, poniżej 1 proc.
– Od 3 lat te operacje są refundowane. Do specjalistów ustawiają się ogromne kolejki. A co, jeśli pacjenci nie chcą czekać i decydują się na zabieg w placówkach prywatnych?
– Takie operacje wykonuje się m.in. w szpitalu Medicover. Kwalifikacja jest taka sama, jak procedura w placówkach publicznych. Rynek operacji prywatnych ostatnio energicznie rośnie. Medicover przeprowadza około 4-6 takich zabiegów miesięcznie. Trafiają się tam nawet obcokrajowcy.
– Ilu Polaków wymaga operacji bariatrycznej? Jaka jest skala i jak długo czeka się na zabieg w placówce publicznej?
– To zależy od ośrodka. U mnie na wizytę kwalifikacyjną czeka się kilka miesięcy. Ale są też placówki publiczne, w których na taką wizytę trzeba czekać ponad rok. W sumie około 600 tys. ludzi z BMI>35 ma wskazania do operacji. W Polsce jest 10-12 placówek, ośrodków z dużym doświadczeniem, gdzie wykonuje ponad 100 operacji rocznie.
– Podsumowując, czy otyłość można w ogóle wyleczyć? Czy jedynie próbować…
– Otyłości nie da się wyleczyć całkowicie. Człowiek z otyłością jest poważnie chory do końca życia. To tak samo jak z każdym innym uzależnieniem.
Rozmowę prowadziła Izabela Szumielewicz
z Medtronic Poland sp. z o.o.
Oprac. Marek Rybołowicz
