Doktor Parkinson byłby dumny

Odkrytą przez niego w 1817 r. chorobę można dziś zwalczać nowoczesną metodą. Na temat głębokiej stymulacji mózgu (DBS) w leczeniu Parkinsona mówią neurochirurdzy: dr hab. n. med. Tomasz Mandat, prof. w Klinice Neurochirurgii IPiN oraz dr hab. n. med. Dariusz Koziorowski, prezes Polskiego Towarzystwa Choroby Parkinsona i Innych Zaburzeń Ruchowych w Warszawie
11 kwietnia obchodziliśmy Światowy Dzień Choroby Parkinsona. Jest to stopniowa neurodegeneracja mózgu, polegająca na zwyrodnieniu komórek nerwowych. Występują w niej zaburzenia ruchowe (np. spowolnienie, sztywność czy drżenie) oraz „pozaruchowe” (np. zaburzenia węchowe, depresja, zaburzenia snu).
– Kiedyś przypisywano ją wyłącznie obumieraniu komórek tzw. istoty czarnej, które produkują dopaminę i odpowiadają za wymienione, główne objawy choroby, z akcentem na drżenie i dyskinezę – tłumaczy dr Dariusz Koziorowski. – Teraz jednak wiemy, że w tej chorobie jest wiele objawów tzw. pozaruchowych, a temu winne są inne neurony. To choroba rozsiana: dotyczy właściwie całego mózgu, również obwodowego układu nerwowego.
Co do przyczyn tej choroby, składają się na nie czynniki genetyczne i środowiskowe. Czasami parkinsonizm może występować w całych rodzinach – znanych jest ponad 20 genów odpowiedzialnych za rodzinne formy choroby. Znamy niektóre toksyny, które mogą przyczyniać się do zachorowań, ale też czynniki mające potencjalne właściwości ochronne, np. kawa…
Choroba Parkinsona dotyka 60-70 tys. Polaków. Kojarzy się z podeszłym wiekiem. Bywa mylona z chorobą Alzheimera, której ryzyko wystąpienia rośnie po 70. roku życia. Parkinsonizm zaczyna się około 55.-60. roku życia, choć bywa stwierdzany nawet u 20-latków. Choroba ta częściej dosięga mężczyzn niż kobiety, a średni wiek chorych na parkinsona to 58 lat. Rzadko zdarzają się przypadki zachorowań po 80-ce.

W czym pomoże medycyna?

– Podstawowe leczenie zapewnia farmakoterapia. Obecnie są to m.in. terapie infuzyjne, czyli stały wlew leków do przewodu pokarmowego albo podskórnie. Trzeba pamiętać, że jest to jednak leczenie objawowe. W przypadku braku efektów myślimy o takich metodach, jak: ablacja, głęboka stymulacja mózgu. Leczenie operacyjne jest bardziej skuteczne – twierdzi prof. Tomasz Mandat.
– W zaawansowanym stadium choroby, gdy stan pacjenta jest uzależniony od działania leków, ulga za sprawą farmakoterapii jest krótka, a pacjent i tak ma uciążliwe ruchy mimowolne (dyskinezy). Wówczas medycyna proponuje terapie infuzyjne: dojelitowe podawanie levodopum lub podskórnie apomorfinę w pompie – te kosztochłonne metody nie są w Polsce refundowane. Od kilku lat lekarze stosują także głęboką stymulację mózgu (DBS) i mają w tym już spore doświadczenie – dodaje dr Koziorowski.
Jest to wprawdzie leczenie refundowane, lecz środki NFZ na nie są ograniczone. Jeśli w danym roku popyt na te zabiegi jest większy niż pula pieniędzy, kolejki wydłużają się. DBS nie jest operacją ratującą życie, nie praktykuje się więc tzw. nadwykonań.
Ocenia się, że dziś w Polsce około 2 proc. chorych, czyli blisko 1200 pacjentów, wymaga takiego leczenia. Jednak rocznie przeprowadza się u nas tylko około 200 operacji DBS. Liczba pacjentów operowanych u nas jest nieproporcjonalnie mała w stosunku do innych krajów Unii Europejskiej czy USA i Kanady.

To dość skomplikowany zabieg

Poprzedza go rezonans magnetyczny dający mapę struktury mózgu. Na czaszkę zakłada się „rusztowanie”, które pozwala chirurgowi działać z dokładnością jednego milimetra.
– Obszar, w który implantujemy elektrodę, to jądro niskowzgórzowe, struktura wielkości migdała. W trakcie operacji DBS trzeba wykonać tomografię komputerową, która pozwala porównać obraz z rezonansu i ten z tomografu. Umożliwia to precyzyjne wprowadzenie elektrod. Badanie neurofizjologiczne wskazuje, czy jesteśmy u celu czy może ten punkt krytyczny jest nieco obok. Następuje próbna stymulacja sprawdzająca, czy stan pacjenta poprawia się – wyjaśnia prof. Mandat. Dodaje on, że nawet jeśli objawy dominują po jednej stronie, należy operować obustronnie, gdyż choroba Parkinsona z czasem i tak obejmie obie połowy ciała.
Wszczepienie elektrod stwarza pewne ograniczenia życiowe. Przy implantach starszego typu badanie polem magnetycznym jest niemożliwe, podobnie jak EKG. Lecz najnowsze implanty pozwalają już na taką diagnozę. Ograniczeniem dla pacjentów po DBS jest korzystanie z tzw. koagulacji monopolarnej w chirurgii oraz poddawanie ich diatermii – podkreślają naukowcy. Ludzie tacy nie powinni też przechodzić przez bramki detekcyjne (lotniska, sądy) podobnie jak ci z stymulatorami serca.

Kwalifikacja do zabiegu

Neurochirurdzy wskazują na zbyt małą ilość ośrodków kwalifikujących pacjenta do takiego zabiegu i na brak odpowiedniej opieki po zabiegu operacyjnym.
Jest to o tyle ważne, że pewne objawy powinny zaniepokoić chorego i skłonić go do wizyty u neurologa – twierdzi dr Koziorowski: – Zazwyczaj są to pewne objawy, tzw. pozaruchowe, np. zaburzenia depresyjne, węchowe, nawet zaparcia – rzeczy, które występują u wielu ludzi, a nie są związane z chorobą Parkinsona. Jeśli chodzi o sferę ruchową, to choroba zaczyna się asymetrycznie i subtelnie. Objawy dotyczą jednej połowy ciała: drżenie czy gorsza sprawność, trudności w pisaniu, szyciu itp.
Bywa typ parkinsonizmu, który de facto chorobą Parkinsona nie jest. Wówczas DBS nie zadziała. Do zabiegu nie kwalifikuje się też pacjent, który ma zaburzenia poznawcze na poziomie otępienia oraz duże zaburzenia mowy i równowagi. Pacjent wytypowany do DBS dobrze reaguje na klasyczne leczenie farmakologiczne. Można by zapytać, po co więc jeszcze ten zabieg? Otóż taki chory często ma fluktuacje stanu ruchowego, co jest bardzo uciążliwe. Naprzemiennie ból, drażliwość i dyskinezy potrafią wykluczyć pacjenta z normalnego życia.

Jak wygląda sama operacja?

– Początkowo zabieg prowadzi się w znieczuleniu miejscowym – chory jest przytomny, musi współpracować przy zakładaniu elektrod. Co ważne, odstawia leki minimum 12 godzin wcześniej. Wówczas pacjent jest w fazie – gdy ma bardzo wyraźne objawy parkinsonowskie. Umiejscowieniu elektrod do mózgu towarzyszy badanie elektrofizjologiczne, wybiera się wstępną lokalizację. Następnie robimy śródoperacyjną stymulację próbną: chory jest badany neurologiczne. Sprawdzamy nie tylko, czy objawy ustępują, ale też, czy w ich miejsce nie pojawiają się działania niepożądane, jak skurcze mięśni. Głęboka stymulacja jest de facto blokadą: zahamowuje grupy neuronów, które są patologicznie wzbudzane w przebiegu choroby. W ostatniej fazie pacjent jest usypiany. To najbardziej bolesna część zabiegu, gdy pod skórę wprowadza się kable łączące elektrody z modułem stymulatora, wszczepianym w okolicę obojczyka – opowiada dr Koziorowski.
Doświadczony zespół zakończy operację po 2 godzinach. Należy doliczyć czas potrzebny na przygotowanie pacjenta i kontrolne tomografie już po. Chory wraca do aktywności zwykle miesiąc później, jeśli wszystko idzie pomyślnie. Skutkiem takich dwóch zabiegów będą blizny na skórze głowy (ok. 2,5 cm) w okolicy czołowej – symetrycznie, za linią włosów.
– Gdy te odrastają, blizn nie widać – zapewniają lekarze.
Nowoczesne stymulatory mają taką funkcję, że pacjent sam sobie dozuje stymulację. Lekarz prowadzący ustawia główne parametry, dając pacjentowi możliwość regulacji. Taki aparat można również wyłączyć, choćby na czas badania EKG.

Jaka jest skuteczność DBS?

Jest wiele badań, które potwierdzają, że to metoda efektywna, bezpieczna i nawet odwracalna. Uzyskujemy poprawę, gdy idzie o drżenie, spowolnienie ruchowe i sztywność. Dzięki DBS udaje się również zmniejszyć dyskinezę i zredukować dawkę stosowanych leków, zatem poprawić jakość życia pacjenta.
A nawet jeśli chory nie będzie zadowolony z efektu, można cały ten system wraz z elektrodami usunąć – twierdzą neurochirurdzy. Akcentują jednak, że system opieki w Polsce nad pacjentami po zabiegach DBS pozostaje niedoskonały: brakuje neurologicznych poradni stymulatorów na wzór tych istniejących w kardiologii.
A skutki niepożądane po DBS? Dość często pojawiają się problemy w mówieniu. Lekka ich postać może wystąpić nawet u połowy chorych. Warto wszak wiedzieć, że w trakcie choroby Parkinsona również dochodzi do dysfunkcji mowy.
Rocznie wykonuje się w Polsce 380 procedur DBS, trzeba jednak pamiętać, że stymulacje te dotyczą nie tylko choroby Parkinsona, ale m.in. różnych rodzajów padaczki.
Na świecie pierwsze próby DBS głębokiej stymulacji mózgu pojawiły się w latach 40. i 50. XX wieku. Były mocno ograniczone z powodów technologicznych. Niecałe 30 lat temu wynaleziono nowoczesne implanty, które sprawiły, że metoda DBS stała się dostępna. W Polsce tego typu operacje przeprowadza od kilku lat 15 ośrodków w kraju – w tym lubelski SPSK nr 4.
Marek Rybołowicz (z materiałów Medtronic)