Z badania EZOP II, przeprowadzonego w latach 2018-2021 przez Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, wynika, ze nawet osiemset tysiecy doroslych Polakow spelnia kryteria zaburzenia uzywania alkoholu, a okolo trzech milionow pije ryzykownie lub szkodliwie. Czesc z nich co roku trafia do poradni odwykowej z postanowieniem, ze tym razem juz na zawsze. Czesc rzeczywiscie te abstynencje utrzymuje. Czesc wraca po roku, dwoch, pieciu. Roznica miedzy tymi grupami nie polega na sile woli ani charakterze. Polega na tym, co rozumiemy pod slowem wyleczenie, oraz na tym, jakie wsparcie pacjent otrzymal w pierwszym i drugim roku trzezwosci.
W Krakowie pacjenci i ich rodziny szukajacy pomocy w hasle Leczenie alkoholizmu Kraków trafiaja czesto na strony obiecujace szybki efekt raz na zawsze. Wspolczesna medycyna mowi cos zupelnie innego. Alkoholizm jest choroba przewlekla mozgu. Jej leczenie polega na osiagnieciu i utrzymaniu remisji, czyli stanu, w ktorym choroba przestaje aktywnie szkodzic. Tak samo opisuje sie kontrole cukrzycy typu 2 i nadcisnienia tetniczego.
W skrocie
- Medycyna nie mowi o jednorazowym wyleczeniu alkoholizmu, mowi o remisji. Choroba jest przewlekla i wymaga utrzymywania kontroli.
- Skuteczne leczenie opiera sie na trzech filarach: farmakoterapii, psychoterapii i wsparciu spolecznym. Zaden filar osobno nie wystarcza.
- Dobor sciezki leczenia zalezy od nasilenia uzaleznienia, dlugosci picia, powiklan somatycznych i sytuacji zyciowej pacjenta.
Czy alkoholizm da sie wyleczyc? Co naprawde mowi medycyna
Wyleczenie w jezyku potocznym oznacza powrot do stanu sprzed choroby. W medycynie chorob przewleklych mozgu oznacza cos innego. W diagnostyce klinicznej, czyli klasyfikacjach DSM-5 Amerykanskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz ICD-11 Swiatowej Organizacji Zdrowia, alkoholizm opisany jest jako zaburzenie uzywania alkoholu (Alcohol Use Disorder, AUD), choroba przewlekla z biologicznymi, psychologicznymi i spolecznymi czynnikami podtrzymujacymi. Powrot do kontrolowanego picia u pacjenta z postawiona diagnoza zaburzenia w stopniu umiarkowanym lub ciezkim udaje sie wylacznie nielicznym. Realnym celem terapeutycznym dla zdecydowanej wiekszosci pacjentow jest abstynencja i utrzymanie remisji.
Co znaczy remisja w uzaleznieniu alkoholowym?
Remisja w jezyku medycznym to stan, w ktorym choroba nie aktywuje sie objawowo, choc jej biologiczne podloze pozostaje. W kontekscie alkoholizmu mowi sie o remisji wczesnej (od trzech miesiecy do roku abstynencji), trwalej (powyzej roku) i pelnej (gdy zniknely wszystkie objawy zespolu zaleznosci, w tym napady glodu alkoholowego). Pacjent w pelnej remisji nie pozbyl sie alkoholizmu. Zyje z choroba pod kontrola. Reakcja jego mozgu na alkohol pozostaje zmieniona neurobiologicznie, dlatego nawet jeden kieliszek po kilku latach trzezwosci moze uruchomic ciag picia.
Dlaczego alkoholizm porownuje sie do cukrzycy i nadcisnienia?
Cukrzyca typu 2, nadcisnienie tetnicze oraz alkoholizm dziela kilka wspolnych cech. Maja podloze biologiczne i czesciowo dziedziczne. Nawracaja, gdy pacjent przerywa leczenie. Ich kontrola wymaga zmiany stylu zycia, nie tylko leku. Nikt nie powie, ze pacjent z cukrzyca sie wyleczyl po normalizacji glikemii. Mowi sie, ze choroba jest pod kontrola. Ta sama logika obowiazuje w alkoholizmie, i to ona stoi za wspolczesnymi wytycznymi NICE oraz APA, ktore odradzaja uzywania slowa wyleczenie w komunikacji z pacjentem.
Kiedy mowimy o remisji trwalej, a kiedy o nawrocie?
Standardowo: rok ciaglej abstynencji oznacza remisje trwala. Z obserwacji pacjentow Project MATCH wynika, ze osoby, ktore osiagaja roczna trzezwosc, maja okolo dwukrotnie wyzsze szanse na trzezwosc pieciolenia niz ci, ktorzy zerwali abstynencje w pierwszych miesiacach. Klasyczne badanie Hunta, Barnetta i Brancha z 1971 roku pokazalo wtedy szokujacy wynik: szescdziesiat do siedemdziesieciu procent pacjentow leczonych z uzaleznienia od alkoholu, papierosow albo heroiny wracalo do picia w pierwszych trzech miesiacach po terapii, a po roku odsetek nawrotow przekraczal osiemdziesiat procent. Liczby te zapadly w pamiec klinicystow na poltora pokolenia. Trzeba jednak pamietac, ze pochodza z czasow przed nowoczesna farmakoterapia, ustrukturyzowana psychoterapia uzaleznien i przegladami systematycznymi Cochrane. Dzisiejsze wskazniki sa wyrazne lepsze.
Trzy filary leczenia alkoholizmu: na czym opiera sie model triangulacji
Amerykanski psychiatra George Engel wprowadzil w 1977 roku pojecie modelu biopsychospolecznego. Choroba w tym modelu ma trzy poziomy: biologiczny (cialo, mozg, geny), psychologiczny (mysli, emocje, nawyki) oraz spoleczny (relacje, srodowisko, kultura). Alkoholizm jako choroba przewlekla wymaga interwencji na wszystkich trzech poziomach naraz. Stad model leczenia oparty na trzech filarach. Farmakoterapia adresuje warstwe biologiczna, psychoterapia psychologiczna, a grupy wsparcia i praca z rodzina dopelniaja warstwy spolecznej. Badania COMBINE oraz Project MATCH potwierdzily, ze zaden pojedynczy filar nie daje wynikow lepszych od polaczenia dwoch lub trzech.
Pacjent leczacy sie wylacznie farmakologicznie oraz pacjent leczacy sie wylacznie psychoterapeutycznie maja podobne wskazniki nawrotow. Pacjent korzystajacy z obu filarow jednoczesnie osiaga wyraznie wyzsza dlugoterminowa abstynencje. Dodanie trzeciego filaru (grup AA lub klubow abstynenta) podnosi te szanse jeszcze raz.
Filar 1: farmakoterapia
Wspolczesna farmakoterapia uzaleznienia od alkoholu opiera sie na czterech lekach: disulfiramie (Esperal), naltreksonie, akamprozacie i nalmefenie. Disulfiram blokuje enzym dehydrogenaze aldehydowa (ALDH), wywolujac silna reakcje awersyjna (czyli reakcje, w ktorej organizm gwaltownie buntuje sie po spozyciu alkoholu). Nalmefen i naltrekson dzialaja na uklad opioidowy mozgu, zmniejszajac przyjemnosc plynaca z picia. Akamprozat moduluje przekaznictwo glutaminianergiczne i gabaergiczne, lagodzac dolegliwosci po dlugim okresie picia. Szczegoly mechanizmu omawia osobny artykul o mechanizmie dzialania Esperalu, a porownanie trzech lekow doustnych mozna znalezc w tekscie o farmakoterapii doustnej alkoholizmu.
Filar 2: psychoterapia uzaleznien
Psychoterapia uzaleznien skupia sie wokol czterech podejsc. Terapia poznawczo-behawioralna (CBT, od angielskiego Cognitive Behavioural Therapy) uczy pacjenta rozpoznawac wyzwalacze picia i opracowywac alternatywne reakcje. Terapia motywujaca (MET, Motivational Enhancement Therapy) buduje wewnetrzna motywacje do zmiany. Terapia wspierajaca program 12 krokow (TSF, Twelve-Step Facilitation) przygotowuje pacjenta do udzialu w grupach Anonimowych Alkoholikow. Terapia oparta na sieci spolecznej (SBNT, Social Behavioural Network Therapy) angazuje rodzine i bliskich. Project MATCH wykazal, ze wszystkie cztery podejscia daja porownywalnie dobre wyniki, a o efekcie decyduje nie wybor metody, lecz konsekwencja udzialu pacjenta. Wiecej o tym, co dzieje sie, gdy nawrot nastapi mimo leczenia, opisuje tekst o psychoterapii uzaleznien po nawrocie.
Filar 3: wsparcie spoleczne i rodzinne
Trzeci filar to wsparcie srodowiskowe. Najbardziej znana forma sa wspolnoty samopomocowe: Anonimowi Alkoholicy (AA), Klub Abstynenta oraz Al-Anon dla bliskich osob pijacych. Cochrane Review z 2020 roku, prowadzony przez zespol Johna F. Kelly’ego z Harvard Medical School, przeanalizowal dwadziescia siedem badan o lacznej liczbie ponad dziesieciu tysiecy uczestnikow. Wynik: udzial w AA oraz w ustrukturyzowanej terapii TSF dawal okolo czterdziestu dwoch procent abstynencji ciaglej w dwunastomiesiecznej obserwacji, podczas gdy klasyczna CBT okolo trzydziestu pieciu procent. Wsparcie srodowiskowe nie konkuruje z farmakoterapia ani z psychoterapia, dopelnia je.
Co mowia badania o skutecznosci farmakoterapii w alkoholizmie?
Nie kazdy lek na alkoholizm dziala tak samo. Roznice miedzy nimi sa udokumentowane w przegladach Cochrane oraz w duzych badaniach prospektywnych. Zaden z nich nie zastepuje psychoterapii. Kazdy istotnie poprawia szanse pacjenta na utrzymanie abstynencji lub redukcje picia.
Naltrekson i akamprozat: co pokazuja przeglady Cochrane?
Przeglad Cochrane z 2010 roku, prowadzony przez Susanne Rosner i wspolpracownikow, objal piecdziesiat badan klinicznych z lacznym udzialem siedmiu tysiecy osmiuset pacjentow. Naltrekson zmniejszal ryzyko powrotu do picia szkodliwego o okolo siedemnascie procent w porownaniu z placebo. Wskaznik NNT (Number Needed to Treat, czyli liczba pacjentow, ktorych nalezy leczyc, zeby zapobiec jednemu dodatkowemu nawrotowi) wyniosl dziewiec. Akamprozat w tym samym przegladzie dawal podobnie wyrazne efekty dla utrzymania pelnej abstynencji, wymagal jednak wczesniejszego pelnego odstawienia alkoholu i regularnego, trzyrazowego dziennie przyjmowania tabletek.
Disulfiram i nalmefen: dla kogo dzialaja najlepiej?
Disulfiram (substancja czynna w polskim preparacie Esperal) dziala awersyjnie, czyli tworzy biologiczna bariere przed siegnieciem po alkohol. Meta-analiza Skinner, Lahmek, Pham i Aubin opublikowana w czasopismie PLOS ONE w 2014 roku objela dwadziescia dwa badania kliniczne. Wynik (wielkosc efektu Hedgesa g = 0,58) pokazal wyrazna przewage disulfiramu nad placebo i nad innymi lekami, ale wylacznie wtedy, gdy stosowanie bylo nadzorowane przez bliska osobe lub poradnie. Bez nadzoru pacjent moze po prostu odstawic tabletke. Wszywka, czyli implantacja disulfiramu pod powiezia tkanki podskornej, rozwiazuje ten problem fizycznie. Warunkiem wszywki jest co najmniej dwanascie godzin pelnej abstynencji przed zabiegiem oraz kwalifikacja u lekarza. Nalmefen jest natomiast lekiem zaprojektowanym nie do abstynencji, a do redukcji picia. Badania ESENSE 1 i ESENSE 2, na podstawie ktorych Europejska Agencja Lekow zarejestrowala go w 2012 roku, pokazaly zmniejszenie liczby dni szkodliwego picia z okolo dwudziestu trzech do okolo dziesieciu w miesiacu. Lek ten wskazany jest dla pacjentow, ktorzy nie sa jeszcze gotowi na pelna abstynencje.
Czy badanie COMBINE rozstrzyga, ktory lek wybrac?
W latach 2001-2004 zespol Raymonda F. Antona przeprowadzil w jedenastu osrodkach akademickich w Stanach Zjednoczonych najwieksze do tej pory badanie porownujace leki i terapie w alkoholizmie. Wzielo w nim udzial tysiac trzysta osiemdziesiat trzech pacjentow. Wyniki, opublikowane w czasopismie JAMA w 2006 roku, byly tak samo pouczajace jak rozczarowujace. W trakcie leczenia procent dni abstynencji (PDA, Percent Days Abstinent) wynosil siedemdziesiat piec do osiemdziesieciu jeden procent dla kazdej grupy terapeutycznej, z czego naltrekson dawal niewielka, ale istotna przewage. Akamprozat w tym konkretnym ukladzie nie pokazal skutecznosci. Po roku od zakonczenia interwencji wskazniki spadly do okolo szescdziesieciu jeden do szescdziesieciu siedmiu procent i przestaly istotnie roznic sie miedzy grupami. Glowny wniosek: kazda dostatecznie zorganizowana terapia dziala lepiej niz placebo, ale skutecznosc utrzymuje sie tylko tak dlugo, jak dlugo pacjent uczestniczy w leczeniu.
Psychoterapia uzaleznien: ile osob osiaga dlugoterminowa remisje?
Psychoterapia ma wzgledem farmakoterapii dwie zasadnicze przewagi. Nie wymaga wspolpracy chemii organizmu (nie trzeba kontrolowac watroby ani nerek). Ma efekt dlugofalowy, ktory utrzymuje sie po zakonczeniu terapii. Slabosc: wymaga regularnej obecnosci, motywacji i czesto pomocy w organizacji codziennego zycia. Polskie osrodki leczenia uzaleznien, w tym placowki w Krakowie i Malopolsce, najczesciej oferuja terapie ambulatoryjna w cyklu od dwunastu do osiemnastu miesiecy.
Jaki procent pacjentow utrzymuje abstynencje po terapii?
Project MATCH z 1997 roku pokazal, ze po roku od zakonczenia terapii okolo trzydziestu pieciu procent pacjentow zachowuje pelna abstynencje, a dalsze okolo dwudziestu pieciu procent znaczaco redukuje picie. Pieciolenia obserwacja tej samej kohorty wykazala, ze sposrod tych, ktorzy utrzymali abstynencje przez pierwszy rok, okolo polowy pozostawalo trzezwo nadal pieciolenie. Ta wartosc, okolo polowy pacjentow z roczna remisja utrzymujacych trzezwosc dalsze cztery lata, jest jednym z najsilniejszych predyktorow w medycynie uzaleznien.
CBT, MET i TSF: ktora forma terapii ma najmocniejsze dowody?
Project MATCH zaplanowano jako test hipotezy, ze konkretne typy pacjentow odpowiadaja lepiej na konkretne typy terapii. Hipoteza sie nie potwierdzila. Wszystkie trzy podejscia (CBT, MET i TSF) dawaly porownywalne wyniki. Cztery sesje krotkiej terapii motywujacej dawaly podobne efekty jak dwanascie sesji CBT albo TSF. Brytyjskie wytyczne NICE CG115 z 2011 roku zalecaja zaczynac od krotkiej rozmowy motywujacej w stylu MET, a nastepnie kierowac pacjenta do dluzszej terapii, CBT albo TSF, w zaleznosci od jego preferencji i lokalnej dostepnosci.
Po jakim czasie remisja staje sie trwala?
Najprostsza odpowiedz: po roku. Dokladniejsza: po pierwszym roku, w ktorym pacjent przezyl wszystkie rocznice, swieta, urodziny i kryzysy bez alkoholu. Pieciolenia trzezwosc jest uznawana w wielu badaniach za remisje stabilna. Po pieciu latach nawroty staja sie rzadsze, choc nigdy nie znikaja calkowicie. Pacjent po dziesieciu latach abstynencji pozostaje pacjentem, i wlasnie temu sluzy dalszy udzial w grupach wsparcia.
Wsparcie spoleczne i grupy AA: jakie sa realne wskazniki skutecznosci?
Dwie najczestsze opinie o grupach Anonimowych Alkoholikow sa falszywe. Pierwsza glosi, ze AA to sekta religijna. Druga, ze AA nie ma podstawy naukowej. Zadna z tych ocen nie wytrzymuje konfrontacji z aktualnymi danymi.
Anonimowi Alkoholicy w Polsce: co pokazuje przeglad Cochrane z 2020 roku?
Wspomniany juz przeglad Cochrane z 2020 roku pod redakcja Kelly’ego analizowal skutecznosc AA w porownaniu z klasycznymi formami psychoterapii uzaleznien. Wniosek byl jednoznaczny: wskazniki ciaglej abstynencji w AA byly wyzsze niz w CBT (czterdziesci dwa procent wobec trzydziestu pieciu procent w dwunastomiesiecznej obserwacji). Korzystnie wypadla rowniez ekonomika leczenia, cztery z pieciu analiz kosztow pokazaly istotne oszczednosci dla systemu ochrony zdrowia. W Polsce dziala ponad dwa i pol tysiaca grup AA, co czyni je najszerzej dostepna forma wsparcia po zakonczeniu terapii. Spotkania sa bezplatne i otwarte.
Jak rodzina moze rozmawiac z osoba uzalezniona?
Rodzina najczesciej zaczyna od tego, czego nie powinna robic: zaprzeczen, obwiniania, szantazu emocjonalnego. NICE CG115 zaleca podejscie motywujace, czyli krotkie rozmowy oparte na zasadzie, ze decyzja o leczeniu nalezy do osoby uzaleznionej, ale otoczenie moze stworzyc warunki, w ktorych ta decyzja stanie sie latwiejsza. Pomocna jest interwencja krotka (kilka rozmow ze specjalista terapii uzaleznien) oraz wsparcie dla samej rodziny w klubach Al-Anon. O tym, dlaczego pacjenci czesciej wybieraja wszywke niz psychoterapie, traktuje osobny artykul.
Czym jest wspoluzaleznienie i kiedy szukac pomocy dla bliskich?
Wspoluzaleznienie to wzorzec zachowan, ktory dotyka czesto malzonkow, dzieci i rodzicow osob pijacych. Charakteryzuje sie organizacja calego zycia rodzinnego wokol picia bliskiego: zaprzeczeniem, ukrywaniem konsekwencji, przejmowaniem obowiazkow pijacego, wlasnym wstydem. W Polsce dziala ponad szescset grup Al-Anon. Pomoc dla rodziny jest tak samo wazna jak leczenie samego pacjenta. Gdy pacjent wyjdzie z terapii do srodowiska, ktore nieswiadomie podtrzymywalo jego nalog, ryzyko nawrotu rosnie znaczaco.
Mapa decyzyjna: jak dobrac leczenie alkoholizmu do sytuacji pacjenta
W praktyce klinicznej leczenie alkoholizmu zaczyna sie nie od leku, lecz od oceny. Lekarz uzaleznien, specjalista psychiatra albo terapeuta uzaleznien po akredytowanym szkoleniu specjalistycznym, pyta o cztery rzeczy: jak dlugo trwa picie, jak ciezkie sa objawy odstawienia, czy sa choroby wspoltowarzyszace, jaka jest sytuacja zyciowa pacjenta. Od tych odpowiedzi zalezy sciezka leczenia. Ponizsza mapa pokazuje cztery typowe sytuacje i ich pierwsze kroki.
Picie ryzykowne bez powiklan: leczenie ambulatoryjne z nalmefenem
Pacjent, ktory pije regularnie, ale jeszcze nie wszedl w zespol zaleznosci alkoholowej, najczesciej nie potrzebuje detoksu medycznego. Wymaga konsultacji z lekarzem, badan watroby, czesto rowniez konsultacji psychiatry pod katem depresji lub zaburzen lekowych. Lekiem pierwszego wyboru w tej grupie jest nalmefen, ktory pozwala na picie kontrolowane lub redukcyjne. Wsparciem jest terapia ambulatoryjna raz lub dwa razy w tygodniu, najczesciej w nurcie MET albo CBT.
Dlugi ciag alkoholowy: detoks, Esperal, terapia CBT
Pacjent po dlugim ciagu picia (powyzej tygodnia regularnego, codziennego pijania) potrzebuje detoksu pod nadzorem medycznym. Detoks zwykle trwa od pieciu do dziesieciu dni i nie leczy alkoholizmu, przerywa jedynie ciag fizjologicznie. Co konkretnie detoks alkoholowy daje, a czego nigdy nie da, opisuje osobny artykul. Po detoksie nastepuje przygotowanie do leczenia podtrzymujacego. U wielu pacjentow optymalnym wyborem jest wszywka z disulfiramu (Esperal), wymagajaca dwunastu godzin pelnej abstynencji przed zabiegiem. Daje ona od osmiu do dwunastu miesiecy ochrony chemicznej, a reimplantacja jest mozliwa po osmiu miesiacach. Rownolegle pacjent zaczyna terapie CBT.
Powiklania somatyczne i wspoltowarzyszace zaburzenia: leczenie stacjonarne
Pacjenci z marskoscia watroby, kardiomiopatia alkoholowa (uszkodzenie miesnia sercowego po dlugotrwalym piciu), ciezkim niedozywieniem lub objawami delirium tremens (ciezki zespol abstynencyjny z drzeniami, omamami i splataniem) wymagaja leczenia stacjonarnego. Czas pobytu wynosi od kilku tygodni do kilku miesiecy. W tym scenariuszu farmakoterapie nalezy dobrac ostroznie, nie kazdy lek mozna podac przy uszkodzonej watrobie. Decyzje podejmuje psychiatra wspolnie z internista albo hepatologiem (specjalista chorob watroby).
Kiedy zglosic sie po pomoc, jesli pije bliska osoba?
Najtrudniejsza decyzja: czekac na moment, w ktorym pacjent sam zdecyduje, czy zaczynac dzialanie samemu. Klasyczna odpowiedz mowila o oczekiwaniu na motywacje chorego. Wspolczesne wytyczne sa bardziej elastyczne. Sama rodzina moze zaczac od konsultacji u terapeuty uzaleznien lub w klubie Al-Anon, niezaleznie od tego, czy pacjent jest juz gotowy. Pierwsze realne kroki nie wymagaja zgody chorego.
Artykuł sponsorowany
